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Pedido de cálculo para Seguro Automóvel.
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Dados para informação

Nome

Endereço

Cidade/Estado	CEP
Telefone/Celular	Email
RG	CPF/CNPJ
Órgão Emissor	Data de Emissão

Data de Nascimento

Sexo

Retorno de Via

Dados do veículo

Fabricante	Modelo	Ano de Fabricação
Ano Modelo	Placa	Chassi

Zero KM?

Alienação

Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:

Meu carro vale 10% acima da média de mercado

Meu carro vale 20% acima da média de mercado

Informar acessórios originais

Possui alarme ou bloqueador?	Que tipo?
Possui dispositivo antifurto?	Que tipo?
Possui seguro em vigor?	Que Seguradora?
Classe bônus em vigor	Vencimento
Houve sinistro?	Que tipo?

Valor do bem

Acidentes pessoais

Parcelamento

Região de circulação	Combustível
Utilização	Há quantos dias saiu da agência? (0KM)
Cobertura desejada	Casco
Coberturas Adicionais	R$
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas

Outras informações

Dados do condutor principal

Sexo	CPF	Data de nascimento
Data da 1ª hablit.	Estado civil	Filhos (quantos e idade)

Grau de escolaridade

Profissão

Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual:

Quitada	Financiada	Do segurado
Outros residentes	Alugada	Outras

Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada:

Em casa

No trabalho

Na escola

Nenhum lugar

Você trabalha e

Distância de casa ao trabalho, só ida

KM atual (KM/ano)

O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante,mesmo que esporadicamente?

Dados conjuge, filhos e demais condutores autorizados

CONDUTOR UM

Nome	Habilitado desde	Sexo
Data de nascimento	Parentesco	CPF

CONDUTOR DOIS

Nome	Habilitado desde	Sexo
Data de nascimento	Parentesco	CPF

CONDUTOR TRÊS

Nome	Habilitado desde	Sexo
Data de nascimento	Parentesco	CPF

Mensagem adicional

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